Für viele Patientinnen mit MS stellt sich die Frage, welchen Einfluß die Schwangerschaft und Geburt eines Kindes auf den Verlauf der Erkrankung haben kann.
Hierzu sind in den letzten Jahren neue Ergebnisse aus verschiedenen Untersuchungen bekannt geworden,
die bereits in vorliegenden Ausgaben des DMSG AKTiV (Nr.4/97) aus-führlich referiert worden sind.
Aufmerksamkeit erlangten besonders die im letzten Jahr bekannt gewordenen Ergebnisse der PRIMS Studie (pregnancy in multiple sclerosis), in der gezeigt wurde, daß es während der Schwangerschaft zu einer deutlichen Reduktion der Schubzahl kommt, sich das Risiko in den ersten Monaten nach der Geburt des Kindes einen Schub zu bekommen leicht erhöht, aber insgesamt  keine Verschlechterung  des Krankheitsverlaufes durch die Schwangerschaft zu erwarten ist.
Ausgehend von der Annahme, daß während der Schwangerschaft vom weiblichen Körper „krankheitsprotektive" Faktoren produziert werden, und deren Charakterisierung für die Entwicklung neuer Therapie- konzepte der MS und eventuell weiterer Autoimmunerkrankungen wichtige Ansatzpunkte darstellen könnten, ist jetzt durch die Zusammenarbeit mehrerer MS-Zentren in Deutschland eine von der gemeinnützigen Hertie-Stiftung unterstützte Verlaufsstudie initiiert worden, deren Ziel es ist, Veränderungen im Immunsystem während der Schwangerschaft und in den ersten 6 Monaten nach Geburt des Kindes aufzuzeigen.

 (Gammaglobulin Post Partum) läuft
Es ist seit langem bekannt, daß eine Schwangerschaft den Verlauf von Autoimmunerkrankungen, wie z.B. Multiple Sklerose, positiv beeinflussen kann. Die Schubrate sinkt häufig. Schwangerschaften und Geburten verlaufen in der Regel komplikationslos, und es gibt keine Hinweise, dass sich die Erkrankung negativ auf den Verlauf der Schwangerschaft auswirkt (PRIMS-Studie).
Jedoch nach der Entbindung, insbesondere innerhalb der ersten 3 Monate, kann es gehäuft zu Schüben kommen. Es ergeben sich Probleme aus der Tatsache, dass zu diesem Zeitpunkt, zu dem die meisten Frauen ihre Kinder stillen, keine schubsenkenden Medikamente wie Azathioprin, ß-Interferon oder Glatirameracetat eingesetzt werden können.
Immunglobuline hingegen gelten in der Stillzeit als unbedenklich.
In ersten Untersuchungen an kleinen Patientinnengruppen, bei denen Immunglobuline zur Schubprophylaxe während der Stillzeit eingesetzt wurden, fanden Wissenschaftler bereits heraus, dass die Patientinnen gar keine oder deutlich weniger Schübe hatten, als unbehandelte Patientinnen. Dieser positive Einfluß der Immunglobuline soll in der nun laufenden klinisch-kontrollierten Doppelblindstudie bestätigt werden.
In der Studie werden 2 verschiedene Dosierungen von Immunglobulinen eingesetzt.
Sie wird in mehr als 40 Zentren in Deutschland und im europäischen Ausland durchgeführt.
Mai 2002, Quelle: DMSG

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Gampp Studie
Damit die Krankenkassen eine Therapie mit Immunglobulin erstatten, muss dessen Wirksamkeit entsprechend belegt sein. Die PRIMS- Studie hatte unter Einbeziehung von mehr als 250 MS- Patientinnen gezeigt, dass die Schubrate während einer Schwangerschaft signifikant sinkt, innerhalb der ersten 3 Jahre danach aber wieder ansteigt. Eine Behandlung mit den zur Therapie der schubförmigen MS zugelassenen Medikamenten Azathioprin, Interferonbeta sowie Gladirameracetat ist in der Stillzeit kontraindizert und scheidet daher als Schubprophylaxe aus. Immunglobuline dagegen gelten sowohl in der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit als unbedenklich. Im Sommer 2001 hat eine europaweite Studie begonnen, ni der die Wirkung von Imunglobulinen auf die Schubrate nach der Schwangerschaft (Gammaglobulin post partum) geprüft wird. Die Behandlung setzt unmittelbar nach der Entbindung ein. Die Patientinnen werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt, die unterschiedliche Dosierungen erhalten. Der Unterschied in der Anzahl schubfreier Patientinnen in den ersten drei Monaten nach der Entbindung wird statistisch geprüft. Außerdem werden die Patientinnen bei jedem Besuch im Studienzentrum ausführlich neurologisch untersucht. Auch hier werden die Ergebnisse in beiden Gruppen miteinander verglichen,um ergänzende Hinweise auf die Beeinflussung dieser Parameter durch die Gabe von Immunglobulinen zu erlangen. Gie GAMPP- Studie wird unter der Schirmherrschaft der European Charcot Foundation in mehr als 40 Zentren in eutschland und Europa durchgeführt. In Deutschland ist in nahezu jedem Bundesland ein Zentrum beteiligt.
Quelle: DMSG Aktiv, NR. 195. 2/2002

Zur Frage der Auswirkung der Schwangerschaft auf die MS
hat es 1998 eine europäische Studie mit 269 Schwangeren gegeben.

Die Ergebnisse:
In den ersten 6 Monaten der Schwangerschaft gab es keine signifikante
Schubzahlveränderung gegenüber der Zeit vor der Schwngerschaft (0,7 Schübe
pro Jahr). In den letzten drei Monaten verringerte sich die Schubzahl dann
stark auf 0,2 Schübe pro Jahr. Insgesamt bedingt eine Schwangerschaft also
eine Schubreduktion um etwa 25 %. Danach gab es allerdings in den ersten
drei Monaten der Entbindung eine Schubzahlerhöhung auf 1,2 Schübe pro Jahr.

Um dieses Schubrisiko zu senken gab es an der Sauerlandklinik mal eine Ministudie mit neun Frauen, die alle nach der Entbindung mit IVIG (Immunglobuline) behandelt wurden. Gezählt wurde die Anzahl der Schübe innerhalb der ersten sechs Monate nach der Entbindung. Die Ergebnisse wurden dann mit früheren Schwangerschaften verglichen.

Das Ergebnis:
Gab es nach den früheren Schwangerschaften insgesamt zwölf Schübe, so wurde unter IVIG-Behandlung nicht ein einziger beobachtet!
Das ist zwar nur eine sehr kleine und nicht plazebo-kontrollierte Studie, trotzdem doch irgendwie bemerkenswert. Ein anderer Vorteil ist,daß Kinder von Müttern, die IVIG bekommen, gestillt werden können.

Orvieto R. et al. (1999). Pregnacy and multiple sclerosis: a 2- years experience.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive biology 62: 191-194

Fortsetzung einer Pilotstudie mit 9 schwangeren Patientinnen

14 Patientinnen folgender Einschlußkriterien:
- definitive Diagnose MS
- schubförmige Verlaufsform
- Schwangerschaft über die 24. SSW hinaus
- keine immunsuppressive Therapien während der Schwangerschaft

10 der 12 Patientinnen (83%) mit früheren Schwangerschaften hatten dokumentierte postpartale Schübe oder Spontanaborte.

Patientenbeobachtung:
- während der SS und mindestens 6 Monate nach der Entbindung
- routinemäßige neurologische Untersuchung alle 2 Monate
- bei Verdacht auf Verschlechterung mindestens wöchentliche Untersuchung
- sorgfältige Beobachtung der Schwangerschaft

Dosierung: (Achiron- Schema):
- Initialdosis IVIG von 0,4g/KG pro Tag an 5 aufeinander folgenden Tagen, beginnend 1 bis 3 Tage nach der Entbindung
- Und je 0,4g/KG 6 und 12 Wochen nach der Entbindung

Ergebnisse:
- keine (0%) der insgesamt 23 mit IVIG behandelten Patientinnen (9 aus Pilotstudie, 14 aus dieser Arbeit) zeigte postpartale Schübe
- IVIG- Behandlung ist unproblematisch während der Schwangerschaft
- Keine Unterbrechung des Stillens notwendig

Verlauf der Multiplen Sklerose während Schwangerschaft und Wochenbett

Der Effekt von Schwangerschaft und Wochenbett auf den Verlauf der Multiplen Sklerose bei jungen Frauen ist noch weitgehend ungeklärt. Anhand der Verlaufsbeobachtung von 254 Multiple-Sklerose-Patientinnen aus zwölf Europäischen Ländern während insgesamt 269 Schwangerschaften versuchte eine Gruppe französischer Wissenschaftler, die Rückfallraten während dieser Zeit zu ermitteln. Da es schwierig erschien, eine Kohorte von schwangeren Multiple- Sklerose-Patientinnen mit jungen Frauen zu vergleichen, welche an der gleichen Krankheit litten, aber nicht schwanger werden durften, wurden die Frauen als ihre eigenen Kontrollpersonen verwendet, indem ihre Krankheitswerte während des ersten bis dritten Trimenons ermittelt und mit den Rückfallraten während des Jahres vor der Schwangerschaft verglichen wurden. Dabei zeigte sich, daß die Zahl der Rückfälle sich während der Schwangerschaft, insbesondere im dritten Trimenon, verringerte. Allerdings traten innerhalb der ersten drei Monate post partum vermehrt Schübe auf; danach pendelte sich deren Zahl meist wieder auf ähnlicher Höhe wie vor der Schwangerschaft ein. Stillen und Epiduralanästhesien zeigten keinen Effekt auf den Verlauf der Multiplen Sklerose. Aus immunologischer Sicht, folgerten die Autoren, scheint eine normal verlaufende Schwangerschaft zu einer Aktivitätsverschiebung vom zellulären zum humoralen Anteil des Immunsystems zu führen. Die von
der fetoplazentaren Einheit sezernierten Zytokine wie Interleukin-10 hemmen die Produktion anderer Zytokine, welche die zelluläre Immunität der Mutter aktivieren – dies könnte die Toleranz des Fetus durch das mütterliche Immunsystem erklären. Im Gegensatz dazu könnte die Geburt zu einer Umkehr der Immunlage, in manchen Aspekten möglicherweise vergleichbar mit einer Transplantatabstoßung, führen. Dieses Konzept könnte erklären, warum es während Schwangerschaften oft zu Spontanremissionen, in der Wochenbettperiode dagegen zu erneutem Wiederaufflammen von T-Zell-modulierten Autoimmunerkrankungen, wie Multipler Sklerose oder chronischer Polyarthritis, kommen kann. Ein besseres Verständnis dieser Mechanismen könnte nach Ansicht der Autoren zu neuen und effektiveren Behandlungsmethoden führen.
silk onfavreux C et al.: Rate of pregnancyrelated relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 339: 285-291. Prof. Christian Confavreux, EDMUS Coordinating, Center Hôpital de l’Antiquaille, 1 rue de l’Antiquaille, 69321 Lyon, Cedex 05, Frankreich.
A-2554 (62) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 41, 9. Oktober 1998

Tatsächlich weisen neuere Untersuchungen darauf hin, daß der Schwangerschaft sogar eine vorübergehende Schutzfunktion gegen Multiple Sklerose zugesprochen werden kann.

Dr. David S. Thompson verfolgte mit seinen Kollegen an der Universität von Colorado die Krankengeschichten von 178 MS-betroffenen Frauen und konnte über mehrere Jahre keine Anhaltspunkte für eine schwangerschaftsbedingte Verschlechterung finden.

Dr. Jack S. Burks, Geschäftsführer des Rocky Mountain Zentrums für neurologische Krankheiten, hatte zusammen mit Dr. Gary M. Franklin und Lorene M. Nelson Anteil an der Thompson-Studie. Er berichtet, daß das Colorado-Team die Existenz eines Schutzfaktors annimmt, der die MS-Symptome während der Schwangerschaft reduziert.

Außerdem scheint dieser deutliche MS-Schutzfaktor für Frauen, die die ersten Krankheitssymptome während der Schwangerschaft hatten, eine weitergehende Bedeutung zu haben. Im allgemeinen waren diese Frauen Jahre später weniger behindert als solche, deren Multiple Sklerose vor oder nach der Schwangerschaft begonnen hatte.

Wissenschaftler nehmen an, daß es sich bei diesem, vermutlich schwangerschaftsbezogenen Schutzfaktor um eine hormonelle Komponente handelt, die das Immunsystem reguliert. Man hält Multiple Sklerose für eine Autoimmunkrankheit, bei der das körpereigene Immunsystem, das der Abwehr von Krankheiten dient, auf einen Angreifer (vielleicht auf ein Virus) fehlerhaft reagiert und daher körpereigene Strukturen angreift. Der vermutete Schutzmechanismus kann eventuell unter bestimmten Umständen diese Reaktion unterdrücken.

Immer noch ist vieles ungeklärt, und verschiedene Untersuchungen bemühen sich um eine weitere Aufklärung der unterschiedlichen Aspekte.
Zum Beispiel bestätigte eine von Drs. Sigrid und Wolfgang Poser (Medizinische Fakultät der Universität Göttingen) an 512 MS-betroffenen Frauen durchgeführte Untersuchungen die Ergebnisse der Thompson-Studie. Diese Untersuchung ergab zusätzlich, daß es während der sechs Monate nach der Geburt mindestens zweimal so viele Exazerbationen (Verschlechterungen) gegeben hatte, wie während der Schwangerschaft. (Ärzte bestätigen, daß Exazerbationen während der 6 bis 9 Monate, die der Kindsgeburt folgen, nicht ungewöhnlich sind). Diese Untersuchung ergab aber in bezug auf den MS-Verlauf auf lange Sicht keinen Unterschied zwischen Frauen, die schwanger gewesen waren, und solchen ohne Schwangerschaft.
Quellenangabe:
Frames, Robert; Poser, Sigrid: Schriftenreihe der DMSG: MS-Information 1.5.1 Multiple Sklerose und Schwangerschaft. . Hannover: Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V. (Hrsg.), 07/1998.

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